Quel est le rôle de la mutuelle ?

Souscrire une mutuelle santé est une étape importante, voire obligatoire, pour obtenir une meilleure protection lors des problèmes de santé. Voici ce qu’il faut savoir concernant la complémentaire santé.

Rôle d’une mutuelle : remboursement et santé

Aussi appelée complémentaire santé, une mutuelle intervient dans le remboursement des frais de santé d’un assuré, en complément de la Sécurité sociale. Cette action se fait en échange d’une cotisation, dont le montant dépend de la protection souscrite. Une mutuelle prend en charge entièrement ou partiellement les frais de santé, selon les modules souscrits. Dans certains cas, la compagnie d’assurance permet un dépassement d’honoraire.

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Pour ce qui est du niveau de remboursement, il dépend des garanties optées lors de l’adhésion. Un membre peut renforcer son remboursement en choisissant une couverture optionnelle plus complète.

Selon le profil et le statut de l’assuré, il peut choisir entre plusieurs contrats de complémentaires santé :

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  • Mutuelle familiale ;
  • Mutuelle jeune ;
  • Contrat santé pour seniors ;
  • Contrat santé Madelin pour travailleurs indépendants, contrat santé spécifique pour les fonctionnaires, contrat collectif santé d’entreprise pour les salariés.

Notons que l’adhésion aux mutuelles collectives peut être facultative ou obligatoire.

Quels profils pour quelle mutuelle santé ?

Une mutuelle santé peut se souscrire à titre individuel ou collectif.

La mutuelle santé individuelle

La souscription d’une mutuelle santé individuelle se fait à titre facultatif. Tout le monde peut y souscrire à titre individuel et choisir de couvrir les membres de sa famille. Sous certaines conditions, notamment financières, il est possible de bénéficier d’une complémentaire santé solidaire.

Avant d’opter pour ce type de mutuelle, mieux vaut se renseigner sur les garanties de la complémentaire santé déjà souscrit par l’employeur. Toutefois, rien n’empêche de souscrire une couverture supplémentaire pour avoir une meilleure couverture santé.

La mutuelle santé familiale

Cette mutuelle offre une couverture de soins de santé à l’ensemble de la famille (conjoint et/ou enfants). Généralement, cette protection propose des tarifs dégressifs ainsi que de nombreux avantages :

  • Adhésion offerte pour un nouveau-né la première année ;
  • Réduction dès le 2è ou 3è enfant assuré ;
  • Prime de naissance ;

La mutuelle santé jeune

Les mutuelles santé jeunes s’adressent aux étudiants, jeunes actifs ou aux profils de moins de 30 ans. Elles sont proposées à tarifs réduits et s’adaptent aux besoins de ce profil. C’est ainsi qu’on retrouve des couvertures spécifiques comme moyens contraceptifs, protection contre les risques lourds ou encore les garanties minimales+lentilles.

La mutuelle santé collective obligatoire

A compter du 1er janvier 2016, l’employeur est obligé de souscrire une mutuelle santé d’entreprise pour ses salariés. Ce contrat propose une prise en charge des cotisations par l’employeur, avec un minimum de 50% de la cotisation. Ainsi, le coût est réduit pour l’assuré.

D’ailleurs, la plupart de ces contrats d’entreprise sont des contrats responsables, avec des avantages sociaux et fiscaux. Ils proposent généralement une couverture minimale réglementaire.

Comment définir ses besoins de prise en charge ?

Lors de la souscription d’une mutuelle santé, l’assuré doit d’abord définir les niveaux de remboursement, en se référant à ses principaux postes de santé. Généralement, il s’agit :

  • Des soins dentaires ;
  • Des soins d’optique ;
  • Des soins médicaux ;
  • Des soins d’hospitalisation.

L’assuré détermine alors ses besoins de prise selon ses problèmes de santé et ceux qui pourraient venir plus tard. Il faut savoir que les niveaux de prise en charge impactent le calcul des cotisations. Il faut alors trouver le bon équilibre entre couverture et budget. Pour trouver le meilleur compromis, l’idéal est de faire une comparaison entre les offres sur le marché.

Bon à savoir : les exclusions de garanties

Il existe certains motifs d’exclusion de garantie, souvent indiquées en petite police dans les conditions du contrat. On peut en citer :

  • La pratique de sport professionnel, l’implication dans des opérations militaires ou encore les tentatives de records sportifs ;
  • Les soins comme les cures de thalassothérapie ou pratiqués dans les centres spécialisés pour personnes âgées dépendantes ;